2005.01.29　 中國時報
二代健保高度理想性映照下的現實難題
中時社論

「行政院二代健保規劃小組」的百餘位專家歷經三年研議，終於提出總結報告。但方案才出，卻被醫界人士批評為理想性太高，可能窒礙難行，連部分參與研擬者都不看好二代健保改革。健保果真沒救了？

健保目前最大的問題是財務，它不只是個爛攤子，也是過街老鼠。但我們如果看看行政院主計處公布的健保服務指標，或許會有另一種體會。這份指標調查到民國九十一年，從門診率、住診就診率、住院日數等，全部是上升曲線。一致的是，家庭健保受益與家庭保費支出的倍數比，也一路從開辦時的二．五七倍，攀升到九十一年的三．○三倍。但有趣的是，把這兩條線比一比，就意味著，政府的給付只增不減、人民的健保受益則遠大於保費支出，也就是給得少、拿得多。所以，健保的滿意度當然年年上升，從開辦時的六成六上升到九十一年的七成六，七年來上升了十個百分點，不能說不是可觀的政績。

可惜的是，這份漂亮的成績單，十足的是有面子、沒裡子。財務吃緊的是政府、面臨調漲費率威脅的是民眾，愈來愈多得不到健保大傘庇護的罕見疾病患者現身，泣訴淒風苦雨中的遭遇。而由於給付設計不當與稽察不足，小醫院、乃至地區醫院紛紛關門，大醫院卻日益肥壯。更可怕的是，由於給付制度的偏差，連醫學倫理與價值都在十年內被扭曲，能救命但辛苦的外科、腦科、心臟科人才流失；只管皮相、甚至喊出「午休整形」的美容醫學則讓醫學生趨之若鶩。這些負面結果，豈是健保開辦的初衷！

二代健保小組三年前成立時，就是看到健保財務規劃不合理所種下的種種弊端，如果不改，必然拖垮健保的危機就在眼前，因此有所謂的「二代健保」規劃。與之前才舉行過的健保改革公民會議最大的不同是，公民會議只討論如何在現有一代健保的架構下，提出拯救方案；二代健保卻是考慮拆除被財務重擔壓得搖搖欲墜的「健保危樓」，企圖重新架構健保制度。

三年的研議過程中，全民健保風波不斷，最震撼的莫過於雙漲風暴；為控管給付支出而採行的醫院卓越計畫，導致部分醫院限制民眾掛號、改變給藥的質與量；北高兩市政府積欠健保補助款而與健保局對簿公堂；保費入不敷出而迫使健保局必須借貸度日…。這一連串風波都起因於健保財務困境。所以，不論是公民會議或二代健保總結報告，所有重點都聚焦在「錢」之一字；公民會議主張開源節流、二代健保總結報告則要改變保費計算基礎。

目前的健保將投保人依職業分為六大類、再依家庭人口多寡繳保費。二代健保則建議，不再數人頭算保費，而採家庭總所得計算保費。這種算法，在高失業率的時代，有其照顧貧病的美意。但台灣社會明顯的存在大量地下經濟以及逃漏稅，加上所得稅制的公平性一直受到高度爭議，改採家庭總所得計算保費是否就足以彌補健保財務大洞，還是創造另一個不公不義，是二代健保理想性中，第一個被挑戰的問題。

此外，所謂的「改良式包醫制」，由醫療聯盟來包醫選擇加入其中的民眾的大小病痛，也有與現實相衝突之處。以台灣人「貨比三家不吃虧」的社會基因，民眾是否願意就醫單位被限制是其一。所謂「醫療聯盟」的遊戲規則何在？未來是否可能藉合理的市場機制形成大、中、小型醫院結盟，而不是壟斷式的大吃小，使寶貴的醫療資源集中化，獨厚醫療財團是其二。

納入公民參與亦是二代健保的重要精神，這也是十年健保經驗的寶貴教訓之一。但健保問題之所以錯綜複雜，就在其不但以高度專業的醫療問題為主，還要加上極其複雜頭疼的財務問題，更不要說國內根深柢固的政治考量。一旦這個包納各界代表的共同決策體發生重大爭議時，二代健保的設計是否具備足以有效及時解決爭議、甚至對立的機制，是另一個必然要事先規劃的問題。

為挽救健保，目前公民會議和二代健保小組都提出長、短程改革方案，衛生署也將總結報告送到行政院，即將和各相關部會展開討論。新內閣成立後的首要工作除了朝野休兵、政黨和解，天天都關係著二千三百萬人民醫療需求的健保改革理當受到同等的重視。