1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女)
2. 西曆出生1961年-09月20日18時 10分
3. 身高-159公分 体重95公斤
4. 身形---(肥/
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否) 無
6. 骨格---(較粗/較幼)粗
7. 眼形---(圓/大/細/修長) 中 有否眼白多眼珠少? 否
8. 眉骨---(凸/微凸/正常) 微凸
9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚/下垂)
10. 顴骨---(顯凸/一般/微凸) 一般
11. 鼻子---(大/一般/小) 一般
12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/) 長圓
13. 廛痣部位---
14. ★詳細出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村） 台北市
15. ★出生時間(當地出生時間出-請精確至分鐘)---是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. ★姓別(男)(女) 女
17..出生國家或詳細省份 台北市
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述） 父
19. ★近年發生大事：骨折
20. 被困擾之病痛：胖
21. ★欲詢問事件--- 身體, 女兒功課
22. ★目前居住地 台北
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】 16年 兔
b.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】26年次 牛
c. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)-生肖(農曆) 夫1957 年10月23日
女 81年12月18日09時30分

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|太天天空八天龍  奴|破天天咸      身遷|天鈴天天天天    疾|紫天地天陀天    財|
|陽傷福亡座哭池  僕|軍鉞廚池        移|機星月使虛壽    厄|微府劫姚羅喜    帛|
|旺              宮|廟            宮宮|陷利            宮|旺得    陷廟    宮|
|權              39|                38|                37|                48|
|55-64         癸巳|65-74         甲午|75-84         乙未|85-94         丙申|
 ------------------+------------------ ------------------+------------------ 
|武天截          官|                                     |太祿天三鳳翡白  子|
|曲刑路          祿| 陰女國曆  50 年  9 月 20 日 酉 時生 |陰存官台閣廉虎  女|
|廟              宮|                                     |旺廟            宮|
|                40| 辛丑農曆  50 年  8 月 11 日 酉 時生 |                47|
|45-54         壬辰|                                     |95-104        丁酉|
 ------------------  命宮在子 身宮在午 命主貪狼 身主天相  ------------------ 
|天右台喪        田|                                     |貪擎恩天寡      夫|
|同弼輔門        宅| 土五局[壁上土] 生肖[牛] 重  4兩 0錢 |狼羊光貴宿      妻|
|平              宮|                                     |廟廟            宮|
|                41| 流年  95 歲次丙戌 大限壬辰 虛歲  46 |              流46|
|35-44         辛卯|                                     |105-114       戊戌|
 ------------------+-LFDSK-V1.6.i-(c)-Georgikawa-1993,99-+------------------ 
|七地天紅解天孤  福|天文文破天華    父|廉天火陰        命|巨左天天封      兄|
|殺空魁鸞神空辰  德|梁昌曲碎才蓋    母|貞相星煞          |門輔馬巫誥      弟|
|廟    廟        宮|旺廟廟          宮|平廟陷          宮|旺              宮|
|                42|  忌科          43|                44|祿              45|
|25-34         庚寅|15-24         辛丑|5-14          庚子|115-124       己亥|
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