應慕羲學長之邀, 小弟斗膽先以六經觀念來解 93 年的考題好了.
底下是考試院公佈之標準答案, 小弟來註解一番好了.
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93 年中醫檢考方劑學醫案考題:
80. 41 歲女性, 罹患慢性腎炎已有數年,
三天前再度發燒, 口渴心煩不得眠.
醫師診其脈浮數, 舌紅苔有裂紋及黃苔,
治療當選用下列何方劑較為恰當 ?
(A). 豬苓湯
/* j5 註:
這個關鍵在裡證, 表證裡未解, 不可攻表.
慢性腎炎是少陰部位, 少陰部位解決慢性腎炎的主方以豬苓湯為主.
如果真正臨床直接面對的話, 大概會以豬苓湯為主要方向.
現代人多半沒有什麼耐心, 希望吃一次就要見效, 只好再加上其他的處方.
然後另一個方子就開黃連阿膠湯, 只是豬苓湯裡面已經有阿膠了,
要不要開黃連阿膠湯就要斟酌一番.
口渴心煩不得眠, 脈浮數, 舌紅苔有裂紋與黃苔,
這是同步的證象, 邪氣從少陰經往陽明經移動,
如果不開黃連阿膠湯, 保守一點的做法,
大概會加上陽明經清熱解表的一些藥物吧,
梔子, 元參, 天花粉, 浙貝母. */
13. 49 歲女性, 體素壯. 於六七日前, 惡寒發熱不解,
數日未大便, 噁心嘔逆不已, 宜用下列何方 ?
(A). 大柴胡湯
/* j5 註:
49 歲女性體素壯, 表示正氣應該夠, 真要用攻下的方式還可以承受.
六七日前, 惡寒發熱不解, 表示受到寒邪攻擊,
如果以子為第一日的開始, 六七日表示邪氣已經進入少陽部位寅卯辰,
或陽明部位申酉戌, 所以可以推見會出現少陽與陽明部位的證象.
果然沒錯, " 數日未大便 "是陽明部位的證象,
把地支放成從皮膚肌表到經絡臟腑內裡的空間對應,
陽明病, 胃家實也.
少陽病, 口苦咽乾目眩, 胸脅苦滿,
也就是把地支當成一個圓形對應身體,
寅卯辰是胸, 則申酉戌就是背了.
所以既然邪入少陽部位, 很自然就會噁心嘔逆不已.
那少陽寅卯辰與陽明申酉戌併病,
大柴胡湯裡面有小柴胡湯的架構, 又有小承氣湯的架構, 自然是首選了.
一般人看到便秘自然的反應是承氣湯系列,
可是步桃先生說其實他很少很少用承氣湯,
多半是用桂枝湯調和營衛, 再配合小柴胡湯疏通三焦,
全身氣機正常流行, 自然就不會有便秘的問題了說. */
62. 23 歲男性在食品工廠擔任業務工作, 最近因為被公司掉往冷凍庫支援搬貨,
兩天前突感發熱, 頭項強痛, 身痛, 骨頭痠痛, 服感冒藥無效, 診其脈浮緊,
舌淡苔白, 應以下列何方主治 ?
(D). 麻黃湯
/* j5 註:
頭項是巳午未.
冷凍庫是寒邪, 對應地支應該是亥子丑吧.
正氣虛, 寒閉體表, 內外氣機呼吸流行管道被凍結,
所以身體裡面的熱氣沒辦法外散, 沒辦法隨著外面環境的變化調節體內的溫度,
所以就開始發熱. 另一方面也是靠發熱來製造不利於病毒蛋白質生存的環境吧.
因為寒邪攻擊到裡層, 就像水往下流, 流到最底層一樣,
寒閉不通則痛, 身體自然的警告訊號告訴我們那邊有問題了,
所以就會產生骨節痠痛.
服西醫抗生素那些寒涼的感冒藥自然是無效,
因為寒邪攻擊, 又用寒涼藥, 雪上加霜.
脈證是同步的, 脈浮在表, 緊為太陽表層被寒邪所閉,
舌淡苔白, 舌淡正氣虛, 苔白寒邪氣實.
23 歲的男性應該身體還夠力吧, 所以就先以麻黃湯開表去寒, 再隨證處理.
這個在臨床上常常遇到, 像小弟天天上班都被關在冷氣房裡面工作,
一年四季天天都穿厚厚的夾克, 多半還會出現項背僵硬痠痛不舒服的問題,
所以多半是用葛根湯, 同時解太陽與陽明部位受到寒氣閉鎖的問題.
當然一解開之後, 常常很容易又會冒出其他的證象,
病毒邪氣才不會乖乖的就束手就擒, 都碼隨時觀察那個部位虛弱無法抵抗,
就從那個部位進入攻擊.
像回到太陽部位的脈浮頭項強痛而惡寒, 鼻鳴乾嘔, 惡寒, 惡風,
或者邪氣又跑到少陽部位, 造成咳喘, 流鼻水, 喉嚨有痰,
如果一開始沒有用妥當的方法搞定, 還會出現各種壞病跟變證.
整個宋版傷寒論太陽上中下篇就是在處理邪氣從太陽部位進來之後,
攻擊全身六經各個不同部位所產生的證象與因應的方式說. */
63. 38 歲男性農夫, 在炎日下連續工作六小時後, 忽然感覺頭痛, 身熱, 氣短,
心煩, 四肢困倦, 精神減少, 口渴, 尿短赤, 脈虛. 下列何方最適合治療 ?
(B). 東垣清暑益氣湯
/* j5 註:
這個一樣是太陽部位, 頭痛, 可是因為受到不同邪氣的攻擊,
所以出現的證象就不同了.
因為在炎日下連續工作六小時, 所以就變成以熱邪為主, 不惡寒反惡熱.
身熱氣短心煩口渴尿短赤脈虛, 這些證象全部都是同步顯示巳午未太陽部位,
又遇到巳午未太陽熱邪, 因此全身亥子丑三陰部位津液氣機被往上往外升提,
這個時候的關鍵就變成像陳修園講的: " 存津液 ".
因此首選方是生脈飲, 人參麥冬五味子.
因為脈虛不是脈紅大, 所以不是受到寒邪攻擊陽明部位,
不能輕易用白虎湯入裡清熱.
如果手邊沒有生脈飲, 真的一定要用的話, 或許會用白虎加參湯吧.
觀念就變的跟生脈飲有很神似的地方了, 但是之後的變證又會不同.
東垣清暑益氣湯就是以白虎加參湯為背後的觀念,
運用生脈飲為主方所發展出來的.
桂林古本傷寒論上面處理熱邪襲表的方式與東垣不同,
這個時候就可以看出仲景跟東垣在用藥功力上面的差距了.
如果中醫要快速與近代西方醫學接軌,
最直接的方式就是用西方醫學的方式去分析中藥,
然後拿中藥當西藥用, 一藥治一病.
不過這就有點像是吃速食麵一樣, 廢醫存藥, 雖然會飽,
但是那算不算是中國美食藝術, 就見仁見智了. */
66. 25 歲女性, 平時聞到煙味, 即便易喘. 日前氣候驟冷, 症見胸悶,
痰多色白清稀時而噁心, 舌體胖, 苔薄白, 宜與下列何方 ?
(B). 小青龍湯
/* j5 註:
講了這麼多, 這條其實就是小青龍湯的條文:
傷寒表未解, 心下有水氣, 或咳或喘或嘔, 小青龍湯主之.
不爽用小青龍湯的話, 手邊沒有小青龍湯的科學中藥的話,
也可以考慮用桂枝加厚朴湯加減, 或者是苓桂朮甘湯加減,
不過加加減減, 最後會發現搞半天自己怎麼那麼遜, 抓龜走鱉,
吃來吃去變證百出, 還不如用小青龍湯不用加減一擊見效.
ho lu kan !! */
68. 一位 69 歲男性, 鼻咽癌放射治療後, 口乾, 咽喉不利, 診為肺胃津液乾枯,
治療宜用下列何方 ?
(C). 麥門冬湯
/* j5 註:
大氣上逆也好, 火氣上逆也好, 火逆上氣也好, 全都是麥門冬湯主之.
這是太陽巳字接少陽辰字, 巳酉丑也好, 辰酉合金也好,
全局燥氣從陽明冒出, 自然是以酉金潤燥為主.
不用麥門冬湯的話, 也可以用喻昌前輩發展出來的清燥救肺湯.
不過以簡便廉效為評估標準的話, 仲景還是勝過喻昌多多. */
70. 某患者, 體胖, 平素患慢性支氣管炎多年, 近日喘嗽, 痰色白量多,
伴見胸悶脹滿, 舌苔白潤脈滑, 治療宜用下列何方 ?
(C). 二陳湯
/* j5 註:
少陽病, 寅卯辰, 胸脅苦滿.
就會開始考慮小柴胡湯的變方.
體胖, 肥人多痰.
痰色白, 為寒邪尚未化熱. 量多, 病正進行中.
舌苔白潤, 脈滑, 這都是痰飲的證象. 不過坦白說,
舌苔白潤, 要怎樣才算白潤 ? 脈滑, 怎樣才算滑 ?
全在一念之間, 這就是每個人經驗不同了.
一念之間, 救人反手殺人.
所以很自然痰飲是主證, 得從主證入手.
慢性支氣管炎, 這是久病. 近日咳喘, 這是新病.
先解手邊有把握的新病為主.
臨床多半會問晚上睡的好不好吧,
如果晚上睡不好, 就用溫膽湯.
睡眠 ok, 要去痰飲, 小弟是習慣用苓桂朮甘湯加減,
或者用小青龍湯一兼二顧, 加上二陳湯來去痰飲,
不過中間有些藥物是重疊的,
得考慮重疊藥物與處方方向之間會不會衝突矛盾. */
71. 一名慢性肝硬化男性患者, 年 45 歲, 有腹水, 症見四肢浮腫, 腹部脹滿,
口不渴, 但食慾不振, 身重, 小便利, 大便軟, 宜以下列何方主治 ?
(B). 實脾飲
/* j5 註:
金匱要略裡面講, 治肝必實脾, 讓甲乙木有可以扎根的戊己土.
脾是太陰部位亥子丑, 脾惡濕, 所以得想辦法調節水分.
燥濕即所以實脾, 這個處方就很多了,
四君子湯, 五味異功散, 六君子湯, 參苓白朮散,
加上一些去濕的用藥, 懷牛膝, 車前子, 薏仁.
水氣病不是簡單的問題, 就像處理流體力學的問題一樣,
水跟風都會跑來跑去, 得用心去解.
徐靈胎整理內經水氣病得用針法,
水氣病還有開鬼門發汗, 潔淨府利小便, 去宛陳莝強力逐水法,
這個不是單單一個實脾飲可以一直吃就可以搞定的問題,
隨著時間序列的成長, 當中還會出現各種變化的脈證說.
考題是過度簡化了. 不過以出題跟答題扣問心念同步而言,
無非只是心心相印, 能夠通達出題者內心意念,
大家知道的講的是同一件事, 得意而忘言就 ok 了. */
AI算命大師
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