是【子宮肌瘤】而是【子宮肌腺瘤(症)】

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴

什麼是子宮腺肌症

子宮的內襯結構(子宮內膜)侵入並生長在子宮肌肉層中叫作 『子宮腺肌症』或是『內生型子宮內膜異位症』。這可與『外生型子宮內膜異位症』共存，所謂外生型子宮內膜異位症是子宮內膜漫延侵襲子宮外面的器官或部位。這些異位子宮內膜組織的特性與正常子宮內膜類似，同樣會在月經期出血，血液和碎片會在子宮壁腺體中累積，導致子宮壁腫脹體積變大並類似球狀。子宮腺肌症可以是瀰漫型或是局部型的。後者表示被侵犯而膨脹的範圍是局部性的, 也常被稱為『子宮肌腺瘤』。

是子宮肌腺瘤還是子宮肌瘤?

最容易和子宮腺肌症混淆的疾病是子宮肌瘤。每一個子宮肌瘤都起源於一個不正常的細胞，在雌激素的刺激下成倍增生。肌瘤僅是移動和壓縮正常的肌肉，因此在肌瘤切除術時可以切除整個腫瘤病灶組織，並不會傷害到周圍正常肌肉組織。

相反地, 子宮腺肌症或子宮肌腺瘤不是單獨的腫瘤，而是由於子宮內膜的組織侵入子宮肌肉層導致子宮壁膨脹，因此想只是切除肌腺瘤侵犯的組織而沒有切到肌肉組織是不可能的。

子宮腺肌症的症狀

子宮腺肌症也許沒有症狀。當隨症狀出現時，典型的發現是子宮變大、骨盆腔的疼痛和經血過多。經痛是最常見，可以是嚴重絞痛或是類似刀割、針刺般的疼痛。 子宮有的是整個變成球狀地增大或是有局部增大。月經量可能很多甚至帶有血塊，嚴重可能導致貧血，另外經期可能會拖得很長。

子宮腺肌症對受孕和懷孕的影響並不清楚。但一般而言受孕率較低。目前的文獻指出在 35歲以上的婦女最易罹患子宮腺肌症，約有17%的流行率。在大多數子宮腺肌症是在剖腹生產或子宮切除時意外的發現，在懷孕期間的併發症包括了子宮破裂或穿孔、植入性胎盤、子宮收縮不良所致之產後出血。甚至有子宮外孕發生著床在子宮壁的肌腺瘤之中的報告。

如何診斷子宮腺肌症

子宮腺肌症經常地是臨床上沒有懷疑而是因其他原因切除子宮時意外發現的。偶爾由子宮輸卵管攝影(用顯影劑注入子宮)可以發現，Ｘ光可以顯示子宮壁有時會有顯影劑出現。然而顯影劑出現的範圍不一定就是疾病真正的範圍。

核磁共震最近已被認為是有效的診斷工具，不僅能夠的檢查出子宮腺肌症的存在和病灶的範圍程度並能與肌瘤做區，但是價格昂貴，不符經濟效益。

一般利用高頻的陰道超音波在有經驗的檢查者也可以提供精確的診斷。

除了臨床症狀及影像學檢查外，血清CA125 也可輔助判斷，在我們大規模研究統計子宮肌腺瘤和子宮肌瘤，發現CA125大於50以子宮肌腺瘤居多。

子宮腺肌症是相當常見的，這在任何一個發生異常子宮出血的都必須要考慮到的。常有的情況是未能夠診斷出來, 或是誤診為所謂子宮功能不良性出血。也因而有婦女接受荷爾蒙或其他治療，最終因治療無效而導致子宮切除。

子宮腺肌症的藥物治療

通常稍微增大的子宮若是沒有症狀是不需要治療。也有使用GnRH agonists 暫時性緩解很嚴重的經痛。這些藥物主要是讓卵巢的功能和月經的完全停止產生一個類似停經的狀態並使不正常的組織萎縮，也就是讓卵巢冬眠3至6 個月，同時可藉這個期間使原本貧血的人恢復正常的血色素。然而GnRH agonists的副作用有時候令人難以忍受，例如產生熱潮紅的症狀、骨質流失、膽固醇變化，尤以好的膽固醇減少最明顯，而壞的膽固醇則反而增加，基於以上的原因所以GnRH agonists的以六個月為限。另外也有使用Danazol，但副作用與不適更嚴重。一般在治療停止後，相關的症狀很容易復發。

子宮腺肌症的改良治療 (雞尾酒療法)

(手術減積療法合併子宮血流減液術、子宮神經燒灼術及輔助之GnRH agonisits卵巢冬眠療法)

對有症狀的子宮腺肌症目前較有效的處理大多數是考慮全子宮切除。近年來我們用手術切除子宮被子宮腺肌症侵犯的部分，即 『減積療法』，在手術中耐心切除灶並盡量保留正常子宮的組織。

當然若是病灶越大即表示切除的部分越多，子宮的完整性就越差，出血量也越多，修補子宮的難度也越高。因此我們同時加做『子宮血流減液術』，減少術中的出血以及引流管的留置，減少術後因出血所致的併發症。切除病灶後並重建修補子宮, 使子宮回復到接近正常的大小。

另外若是經痛很嚴重的病人，我們會合併做『子宮神經燒灼』以增加緩解疼痛的效果。

由於腺瘤與正常組織沒有明顯的界線，即使切除可見的病灶，仍是有殘留的不正常的組織與細胞，此時便需藉助前述『GnRH agonists卵巢冬眠療法』來消滅它們，如此可大幅降低復發的機會。如此的治療可明顯緩解疼痛並使月經回復較正常的狀況。
很多子宮腺肌症的病人常有不孕的問題，在除掉肌腺瘤(子宮內膜異位症)這個容易造成不孕的因素，經過雞尾酒療法後反而增加懷孕的機會，但切除的部分越多，相對的子宮的完整性就越差，受孕能力也受影響，即使懷孕，流產、早產的機會也增加。因此盡早切除局部較小的病灶，才能盡量保留子宮的完整性，得而保全及回復懷孕的機會。不究懷孕的問題，此改良之雞尾酒療法除了能夠避免子宮切除、減少諸多手術的併發症，也帶給病人極高的滿意度。

2003.09.18 中國時報

子宮腺肌症 新式手術除經痛

◎余堅忍（台北榮總婦產部醫師）



已有三個孩子的碧玉（化名），每次月經來潮，量大得驚人，血塊又多，更討厭的是，肚子痛得沒辦法上班。



像碧玉一樣的女性煩惱，正是子宮腺肌症的典型病徵。子宮腺肌症往往與子宮肌瘤合併發生，常見發生於子宮的前後壁及其頂部。



子宮腺肌症常發生在40歲左右且多產的婦女，其發生原因可能與生產時子宮強力收縮造成的傷害有關；這外來腺體組織侵入子宮肌層，會破壞子宮的整體性。



因此，子宮腺肌症患者每當月經來潮，異位的子宮內膜組織也會出血，血塊滯留在子宮肌層，不能像正常月經那樣可自陰道流出。滯留肌層內的經血會刺激子宮，造成子宮的收縮異常，導致經痛、月經過量，甚至嚴重貧血。



藥物治療對子宮腺肌症效果短暫，容易復發；腺肌瘤的手術，也不保證不會復發；腹腔鏡子宮血管的局部阻斷也少有療效。



近年來，手術治療日趨保守，且子宮頸在骨盆底的構造中位居樞紐，其前後左右的韌帶與骨盆底的支持緊密牽連。



全子宮切除手術帶來的影響時有爭議；全子宮切除對子宮腺肌症的治療雖然有效，但卻要失去子宮與子宮頸，往往讓婦女朋友徬徨不已。



若想保留子宮，又能有效治療子宮腺肌症，可考慮類似傳統次全子宮切除保留子宮頸的手術方法。美國DeLancey採用的手術方法，主要是清除子宮體的腺肌瘤組織，保留子宮頸與小部分子宮下段，因為子宮頸很少受到子宮內膜組織的侵犯。



更何況近年來，藥物與手術方法的進步，以往害怕的出血已不再是問題，只要定期接受抹片篩檢，就不必擔心子宮頸癌的發生。



全子宮切除保留子宮頸手術除了能滿足「身體形象情結」外，另一個好處是，使原本肥胖脹大的子宮也塑身變小了。



（本專欄與中廣新聞網合作於今日同步播出）